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2022학년도 부산과학기술대학교 입학원서

지원자	성 명		주민등록 번 호							~
출신고교	고등학교 과 년 월(졸업예정, 졸업)
검정고시	년 월 지구 합격
출신대학	대학(교) 학과 년 월 (졸업예정, 졸업, 수료)
주 소	(우 )
연 락 처	휴대폰	) ～	e-mail	@
자 택	) ～	추가 연락처	) ～
환불	은 행		예금주
계좌번호
지원학과	학과	주간	야간
전형구분	정원내 전형	정원외 전형
정시모집	수시모집	전문대졸 (4년제 2년 수료자 포함)	학사 학위자	농어촌	만학도	성인 재직자	기초생활 수급자/ 차상위자	재외국민
일반전형	특별 전형	일반고	특성화	대학자체기준	2+2 연계교육 대상자
일반고	특성화
학교생활기록부 온라인 제공 동의	학교생활기록부 온라인제공 활용에 □ 동의함 / □ 동의하지 않음 (2014년 2월 졸업자 ∼ 2022년 2월 졸업예정자만 해당) ※ 미동의자 및 온라인 제공시스템 미설치 고교 지원자는 학교생활기록부 제출	지원자 확인 (서명)
수시모집 합격 여부 (정시모집 지원자만 해당)	본인은 지원방법 위반 규정에 대하여 잘 알고 있으며, 2022학년도 수시모집 (대학, 교육대학, 산업대학, 전문대학)에 지원하여 합격한 사실이 □ 있다 / □ 없다 ※ 수시모집에 합격한 자(추가합격자포함)는 등록(예치금 납부)하지 않았더라도 정시모집에 지원할 수 없으며, 이를 위반시 입학이 무효됨을 인지하고 있음.	지원자 확인 (서명)
본인은 귀 대학에 입학하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 20 년 월 일 지원자 (서명) 부산과학기술대학교 총장 귀하	접수자
(서명)

모집시기	수시모집 □ 정시모집 □

수험번호	※지원자가 기입하지 마십시오.

<개인정보 수집 및 이용에 대한 동의>

대입 원서 접수 및 대입 전형을 위해 개인정보를 수집 및 이용하고 있고, 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

<개인정보 수집 및 이용에 대한 동의(필수)>

목적	항목	보유기간
대입 원서 접수 및 대입 전형	이름, 모집단위(지망학과), 주소, 전화번호, 휴대전화번호, 추가전화번호(1개), 이메일, 학교정보(최종학력구분, 재학/출신 고교명, 졸업(예정)연도, 고교 전화번호)	처리목적 달성 시까지

지원자(만 14세 미만의 경우, 법정대리인)는 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

* 개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 수 있으나 동의 거부 시 대입원서 접수의 제한이 있을 수 있습니다.

<개인정보 수집 및 이용에 대한 동의(선택)>

목적	항목	보유기간
대입 원서 접수 및 대입 전형	추가전화번호(1~4개), 환불계좌정보(은행명, 계좌번호, 예금주 이름)	처리목적 달성 시까지

지원자(만 14세 미만의 경우, 법정대리인)는 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?  □ 동의함  □ 동의하지 않음

* 개인정보의 수집 및 이용에 대해 거부할 수 있으나 동의 거부 시 일부 대입원서 접수의 제한이 있을 수 있습니다.

<고유식별정보 수집 및 이용에 대한 고지사항>

개인정보 처리사유	개인정보 항목	수집 근거
대입 원서 접수 및 대입전형	주민등록번호(재외국민과 외국인 전형 등의 경우 : 외국인 등록번호 또는 여권번호)	고등교육법시행령 제73조(고유식별정보의 처리)

※ 고등교육법시행령 제73조에 따라 정보주체의 동의 없이 아래의 개인정보를 수집 및 이용합니다.

<개인정보 취급 위탁에 대한 동의>

대입 원서 접수 및 대입 전형을 위해 필요한 경우 관계 법령 등에 따라 개인정보를 위탁하고 있으며, 위탁 계약 시 개인정보가 안전하게 관리될 수 있도록 필요한 사항을 규정하고 있습니다.

수탁업체	위탁업무 내용	위탁업무처리 개인정보항목	개인정보의 보유․이용기간	기타
한국교육학술정보원	학교생활기록부 온라인 추출	이름,주민등록번호	처리목적 달성 시 또는 위탁계약 종료 시까지
한국교육학술정보원	검정고시 대입전형자료 온라인 추출	이름,주민등록번호,합격정보,과목성적정보
한국교육과정평가원	수능성적 온라인 추출	이름, 주민등록번호
한국대학교육협의회/ 한국전문대학교육협의회	지원방법위반 및 이중등록 조항 위반자 사전 예방, 위반자에게 통보	모집시기,이름,주민등록번호(재외국민과 외국인 전형 등의 경우 : 외국인등록번호 또는 여권번호),수헙번호,대학코드,합격/예치금구분,접수장소,접수일자,지원결과,전형유형,모집단위명,계열코드,출신고교코드,출신고교유형코드,졸업연도,등록일자구분,제3자정보제공동의여부		고등교육법 시행령 제42조, 제42조의 2
한국대학교육협의회	수시 모집 지원 횟수 검색 및 통보	대학코드,모집시기,수험번호,이름,주민등록번호(재외국민과 외국인 전형 등의 경우 : 외국인등록번호 또는 여권번호),모집단위명,접수시간,접수장소,합격여부,예치금납부여부		주민번호/모집단위명 : 일방향으로 암호화된 상태로 제공
진학어플라이,유웨이어플라이	대입원서접수 대행	원서접수 항목 전반
한국장학재단/본 대학교	학자금대출 및 장학생 선발	이름,수험번호,주민등록번호,지원학과, 등록금액,수능성적,내신성적
본교 거래은행	신입생등록 및 환불업무 처리	이름,수험번호,등록금액
SK브로드밴드	웹팩스	지원자격 확인 항목 전반
지원자 출신고등학교(요청시)	우리 대학 지원 및 입학현황	이름, 지원학과 및 전형, 합격여부(후보순위), 등록현황
한국대학교육협의회	고등학교 졸업예정자 중 졸업자격 미취득자의 대학 진학 현황 검색 및 후속조치	고교명, 고교졸업자격 미취득사유, 수능응시여부, 이름	고등교육법 제33조 근거 수집 및 활용종료 시 까지
한국대학교육협의회	수능시험 대리응시자 확인을 위한 수능응시원서 요청 명단 수합	학력정보(출신고교,검정고시,기타수능응시자격정보), 수능수험번호, 이름	고등교육법 제34조 근거 수집 및 활용종료 시 까지

지원자(만14세 미만의 경우, 법정대리인)는개인정보 처리 위탁에 동의하십니까?      □ 동의함  □ 동의하지 않음

* 개인정보 처리 위탁에 대해 거부할 수 있으나 동의 거부 시 대입 원서 접수의 제한이 있을 수 있습니다.

*주의 : 당해 학년도를 포함하여 9년 이상 된 수험생은 학교생활기록부를 해당 대학에 직접 제출하여야 합니다(온라인 제공 불가).

<개인정보 제3자 제공에 대한 동의(선택)>

다음과 같이 개인정보를 제3자에게 제공하고 있습니다.

개인정보를 제공받는 자	제공받는 자의 개인정보 이용목적	제공하는 개인정보 항목	제공받는 자의 보유․이용기간	기타
한국대학교육협의회/한국전문대학교육협의회, 지원자 출신 고등학교	학교알리미에진학 통계 자료 제공	이름, 등록대학, 모집단위명	처리목적 달성시까지

지원자(만14세 미만의 경우, 법정대리인)는개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까?      □ 동의함  □ 동의하지 않음

* 개인정보의 제3자 제공을 거부할 권리가 있으며, 이를 거부하여도 대입 원서는 접수할 수 있습니다.

<대입 지원방법 위반 안내 확인>

▪ 수시모집에서 합격자(최초, 충원)는 수험생의 등록의사와 관계없이 합격으로 처리되며, 수시 최초 합격자나 충원 합격자는 정시모집 또는 추가모집에 지원이 불가합니다.

▪ 수시모집 등록금을 2개 이상의 대학에 납부한 경우(등록예치금 납부도 정식등록으로 처리), 이중등록 위반으로 모든 대학의 입학이 취소되고 정시모집 및 추가모집에 지원할 수 없습니다.

▪ 학년도와 학기가 동일한 2개 이상의 대학에 합격한 자는 최종적으로 하나의 대학에만 등록해야 하며, 이를 위반한 경우에는 이중등록 위반으로 모든 대학의 입학이 취소됩니다.

▪ 최종 등록마감 후, 모든 대학 지원자의 지원/합격/등록 자료를 전산 검색하여 “대입지원 위반자”로 검출되는 경우에는 입학이 취소됩니다.

위 내용을 확인하셨습니까?                                                 □ 확인함

<본인 확인 및 지원 자격 확인>

▪ 대입 원서는 지원자 본인만 작성하여 지원할 수 있습니다. 차후 이를 위반한 경우에 대학  입학 무효 등의 문제가 발생할 수 있습니다.

▪ 지원 대학의 모집요강을 확인하시기 바랍니다.

▪ 모집요강의 지원 자격 등을 확인하시기 바랍니다.

위 내용을 확인하셨습니까?                                                 □ 확인함

<대입 허위지원 방지와 지원자격 조작 방지에 관한 확인>

▪ 대입 허위지원을 할 경우 형법상 업무방해죄에 해당되며 이에 따라 처벌받을 수 있습니다.

▪ 특별전형 지원 시 지원 자격이 허위인 것으로 밝혀진 경우 합격이 취소됩니다.

위 내용을 확인하셨습니까?                                                 □ 확인함

<정보주체 외 민감정보 수집 및 이용에 대한 고지사항>

감염병예방법(제6조④항) 및 재난안전법(제74조의3③항), 개인정보보호법(제15조제1항제3호)등에 따라 질병관리청으로부터 개인정보(민감정보)를 수집 및 이용합니다.

개인정보(민감정보)의 수집출처	개인정보의 처리 목적	개인정보 처리정지 요구권리
질병관리청	감염병 예방 및 감염 전파 차단	개인정보보호법 제37조제①항에 따라 개인정보 처리정지를 요구할 수 있으며, 요구권리는 제37조제②항에 따라 거절할 수 있습니다.

※ 처리정지 요구권리 거절 사유:

- 개인정보보호법(제37조제②항제2호) 다른 사람의 생명·신체를 해할 우려가 있거나 다른 사람의 재산과 그 밖의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있는 경우

지원자 성명                       (서명)

※ 뒷면 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의서를 반드시 작성하셔야 원서접수가 됩니다.